2019年10月23日 星期三

3分钟读透共识关键点!

药评中心

中华中医药学会内科分会于2018年1月《中医杂志》正式发表了《疏血通注射液治疗缺血性脑血管病临床应用专家共识》(以下简称“共识”),专家组依据现有的大量循证医学证据,结合中医、中西医结合、西医、循证医学、药理学多领域的专家意见,对疏血通注射液的中医理论基础、药物研究基础、临床应用的关键问题进行全面系统的阐述。




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作用机制


疏血通注射液的主要成分及药理作用

共识指出:疏血通注射液以水蛭和地龙为主要原料。主要化学成分为多肽类、游离单糖类、寡糖类、寡糖肽类和内源性小分子等。疏血通注射液中的小分子多肽类单体成分具有明显的抗凝、抑制血小板聚集作用。


疏血通注射液抗凝作用机制


疏血通注射液中水蛭素活性片段能与凝血酶的催化位点和纤维蛋白位点相结合,与凝血酶形成1∶1 复合物,阻止凝血酶将纤维蛋白原降解为纤维蛋白单体,从而抑制纤维蛋白单体的凝结。


疏血通注射液降纤作用机制


疏血通注射液中的蚓激酶是具有纤溶活性的多酶组分,具有纤溶酶原的类尿激酶活性,及直接水解纤维蛋白的纤溶酶活性。一方面抑制纤溶酶原激活物抑制剂(PAI);一方面通过刺激血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活酶(t-PA)散活纤维蛋白溶酶原,发挥双重抗纤作用。


疏血通注射液抗血小板作用机制


疏血通注射液中水蛭素活性片段与凝血酶活性中央的可识别位点牢固结合,甚至在活性中央外的广泛区域,二者都有紧密接触,形成高度稳定的非共价结合复合体,可抑制凝血酶产生的血小板聚集和分泌作用,从而削弱凝血酶对纤维蛋白原和交联蛋白形成的血小板聚集物的稳定作用,使其易于溶解。


疏血通注射液通过抑制 PAR-4 抗血小板


血小板抑制剂靶点图

PAR-1和PAR-4是人类血小板表达的两种凝血酶受体,以PAR-1受体为靶标的抗血栓药物常常导致出血事故发生,而通过拮抗PAR-4的出血事故的风险则相对较低,因此PAR-4小分子拮抗剂被认为可能成为潜在的、安全有效的抗血栓药物

2017年美国加州大学河滨分校通过GPCR筛选平台,对疏血通注射液的作用靶点进行活性筛选,发现疏血通可能通过抑制 PAR-4发挥抗血小板作用




2

适应症


高颖教授结合临床用药经验对疏血通注射液的适应症进行解读,结合实际针对说明书以外的临床应用关键问题进行了补充和分析,并突出了血瘀证在脑梗死中的核心地位。


1.推荐疏血通注射液用于脑梗死急性期


专家解读:临床实用性是“着力点”

【共识推荐意见】推荐疏血通注射液用于脑梗死急性期,包括进展性或复发性脑梗死;若脑梗死恢复期患者仍存在明显的神经功能缺损症状,或再次出现发作性眩晕、肢体麻木、力弱等症状时,建议使用疏血通注射液。

急性期定义


// 27678例真实世界研究:疏血通为缺血性脑卒中急性期核心用药

中国中医科学院谢雁鸣教授团队对27678例缺血性脑卒中急性期患者进行分析发现中西药临床应用最多的分别为阿司匹林和疏血通注射液,二者联合应用为使用率最高的药物组合(线越粗代表两药联合使用越多)


27678例缺血性脑卒中急性期患者治疗结局为“好转”或“治愈”所使用的中西药物分布表中疏血通注射液在中成药中排名第一


// 1135例前瞻性队列研究:疏血通显著改善患者mRS、NIHSS评分及BI指数

北京大学中国卫生经济研究中心刘国恩教授团队对1135例缺血性脑卒中急性期患者分析发现,与其他中药注射剂治疗队列相比,疏血通注射液治疗急性缺血性卒中患者效果更好,在患者残障程度评分( mRS) 、神经功能缺损程度评分(NIHSS) 、日常生活活动能力量表(Barthel 指数) 改善方面,均优于其他两组中药注射液。


2. 疏血通注射液可以应用于急性脑梗死OCSP与TOAST各类亚型


专家解读:落实临床,结合实际

【共识推荐意见】按照国际缺血性脑血管病的分型,疏血通注射液可以应用于急性脑梗死OCSP与TOAST各类亚型。



周琪等对疏血通注射液治疗不同TOAST分型脑梗死的疗效和作用机制进行了研究,纳入84例患者,结果显示疏血通注射液对LAA、SAA、CE均有效,SAA获益更多。其机制考虑与不同分型脑卒中的发病机理及疏血通的作用机制有关。


3.  疏血通注射液可应用于缺血性中风病中经络与中脏腑


专家解读:优势突出,针对核心证素

【共识推荐意见】疏血通注射液可应用于缺血性中风病中经络(不存在意识障碍)与中脏腑(存在意识障碍)。


中医学认为缺血性脑卒中属于中风范畴,其病因病机包括风、火、痰、瘀、虚多个方面,瘀血致病更为现代临床所重视,认为瘀血阻滞为中风病的基本病机,血瘀证贯穿于中风病整个过程。因此中风的治疗原则以活血化瘀法为核心,能够疏通血管,增加缺血半暗带的血液供应,最大限度减少缺血半暗带损伤,挽救缺血区域,促进神经功能恢复,同时抑制中风的进展或复发。

血瘀证作为核心证素贯穿疾病始终


4.  在应用疏血通注射液的基础上,建议联合其他功效的中成药或中药汤剂进行辨证治疗


专家解读:发挥中医药特色,强调整体观念

【共识推荐意见】在应用疏血通注射液的基础上,建议结合其他证候要素特点如内风、内火、痰湿、气虚、阴虚等,联合其他功效的中成药或中药汤剂进行辨证治疗。


部分前循环梗塞(PACI) 、后循环梗死(POCI)、腔隙性脑梗塞(LACI) 前两位证候组合的动态演变示意图


现代医学研究证实,缺血性中风的急性期和后遗症期,往往会出现多种证素同见的表现。因此,高颖教授在共识解读中指出,在应用疏血通注射液的基础上,建议结合其他证候要素特点,如风、内火、痰湿、气虚、阴虚等联合其他中药汤剂进行辩证治疗。因为脑梗死的核心病机是血瘀,疏血通注射液活血化瘀是核心机制,但是在病程的发生、发展中,会有风、火、痰等影响患者的预后,因此特别加上这一条突出了中医的整体观念和辨证论治。

专家共识全文:疏血通治疗缺血性脑血管病专家共识!


参考文献:

[1] 张璇, 余震, 胡长林. 水蛭地龙提取液治疗急性脑梗死的作用机制及疗效[J]. 中国脑血管病杂志, 2005, 2(6): 244-248.

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 [3] Guthikonda S, Lev E I, Kleiman N S. Resistance to antiplatelet therapy[J]. Current cardiology reports, 2005, 7(4): 242-248.

[4]杨薇,李杨,孙磊磊,谢雁鸣,郭崇慧,庄严.27678例缺血性中风病急性期患者核心中西药物动态变化复杂网络分析[J].中国中药杂志,2015,40(24):4783-4790.

[5]张学斌,徐菲,刘国恩.疏血通注射液治疗缺血性脑卒中药物经济学评价[J].中国药物评价,2016,33(02):117-123.

[6]周琪,惠晶,袁连芳.疏血通注射液对不同TOAST分型脑梗的疗效观察[J].陕西中医,2015(09):1107-1108.

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